Cuidados Continuados Integrados

De acordo com o Decreto-Lei nº 101/2006 de 6 de junho a RNCCI dirige-se a pessoas em situação de dependência, independentemente da idade, que precisem de cuidados continuados de saúde e de apoio social, de natureza psicossocial, preventiva, reabilitativa ou paliativa, prestados através de unidades de internamento, ambulatório e de equipas domiciliárias.

A Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados, criada pelo Decreto-Lei n.º 101/2006, de 6 de junho, alterado e republicado pelo Decreto-Lei n.º 136/2015, de 28 de julho, constitui-se como o modelo organizativo e funcional para o desenvolvimento da estratégia enunciada. Representa um processo reformador desenvolvido por dois setores com responsabilidades de intervenção no melhor interesse do cidadão: o Serviço Nacional de Saúde (SNS) e o Sistema de Segurança Social. 

A Portaria nº 249/2018, de 6 de Setembro, procede à terceira alteração à Portaria n.º 174/2014, de 10 de setembro, alterada pela Portaria n.º 289 -A/2015, de 17 de setembro, e pela Portaria n.º 50/2017, de 2 de fevereiro, que define condições de instalação e funcionamento a que devem obedecer as unidades de internamento e de ambulatório, doravante designadas por unidades, bem como as condições de funcionamento a que devem obedecer as equipas de gestão de altas e as equipas de cuidados continuados integrados da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI), estas últimas designadas por equipas domiciliárias.  

Saúde Mental na RNCCI

Embora a legislação que criou as unidades e equipas de saúde mental tenha data de 2010, só com a publicação da Portaria nº 68/2017, de 16 de fevereiro, que procedeu à alteração da Portaria nº 149/2011, de 8 de abril, é que foram refletidas as alterações ao nível da coordenação das unidades e equipas de cuidados continuados integrados de saúde mental (CCISM), bem como as condições de instalação, organização e funcionamento das unidades e equipas prestadores de cuidados para a população adulta e para a infância e adolescência.

Assim, de acordo com o enquadramento refletido na Portaria nº 68/2017, de 16 de fevereiro, a coordenação dos CCISM é assegurada a nível regional pela Equipa de Coordenação Regional (ECR) da RNCCI, integrando ainda um psiquiatra, um enfermeiro especialista e um assistente social com experiência na área de saúde mental. A ECR tem também assessoria de um médico especialista em psiquiatria da infância e adolescência e de um enfermeiro especialista a quem compete a emissão de parecer sobre as propostas de admissão de crianças e adolescentes nas diversas tipologias.

A nível local a coordenação dos CCISM é assegurada pelas Equipas de Coordenação Local (ECL) as quais integram também um médico, um enfermeiro e um assistente social do Serviço Local de Saúde Mental (SLSM).

As estruturas multidisciplinares criadas e que se destinam a pessoas com doença mental grave, de que resulte incapacidade psicossocial, distribuem-se por unidades de internamento e unidades de ambulatório.

Unidades de internamento para população adulta:

• Residência de Treino de Autonomia (RTA)
• Residência Autónoma de Saúde Mental (RA)
• Residência de Apoio Moderado (RAMo)
• Residência de Apoio Máximo (RAMa)

Unidades de ambulatório para a população adulta:

• Unidade Sócio-Ocupacional (USO)
• Equipa de Apoio Domiciliário (EAD)

Unidades de internamento para a infância e adolescência:

• Residência de Treino de Autonomia – Tipo A (RTA – Tipo A)
• Residência de Treino de Autonomia – Tipo B (RTA – Tipo B)
• Residência de Apoio Máximo

Unidades de ambulatório para a infância e adolescência:

• Unidade Sócio-Ocupacional (USO)
• Equipa de Apoio Domiciliário (EAD)

Missão e Objetivos da Rede 

A RNCCI tem por Missão prestar os cuidados adequados, de saúde e apoio social, a todas as pessoas que, independentemente da idade, se encontrem em situação de dependência, a qual se concretiza através dos seguintes objetivos: 

• A melhoria das condições de vida e bem-estar das pessoas em situação de dependência, através da prestação de cuidados continuados de saúde e de apoio social. 
• A manutenção das pessoas com perda de funcionalidade ou em risco de a perder, no domicílio, sempre que mediante o apoio domiciliário possam ser garantidos os cuidados terapêuticos e o apoio social necessários à provisão e manutenção de conforto e qualidade de vida;
• O apoio, o acompanhamento e o internamento tecnicamente adequados à respetiva situação. 
• A melhoria contínua da qualidade na prestação de cuidados continuados de saúde e de apoio social. 
• O apoio aos familiares ou prestadores informais, na respetiva qualificação e na prestação dos cuidados. 
• A articulação e coordenação em rede dos cuidados em diferentes serviços, setores e níveis de diferenciação. 
• A prevenção de lacunas em serviços e equipamentos, pela progressiva cobertura nacional, das necessidades das pessoas em situação de dependência em matéria de cuidados continuados integrados. 

A Missão da RNCCI vem assim dar resposta ao conjunto de pressupostos internacionais definidos para o desenvolvimento dos cuidados continuados integrados, e que são: 

• Necessidade de diminuir internamentos desnecessários e o recurso às urgências por falta de acompanhamento continuado; 
• Redução do reinternamento hospitalar ou internamento de convalescença dos idosos; 
• Redução do número de altas hospitalares tardias (i.e. acima da média de internamento definida); 
• Aumento da capacidade da intervenção dos serviços de saúde e apoio social ao nível da reabilitação integral e promoção da autonomia; 
• Disponibilização de melhores serviços para o apoio continuado às pessoas em situação de fragilidade ou com doença crónica; 
• Disponibilização de melhores serviços de apoio à recuperação da funcionalidade e continuidade de cuidados pós-internamento hospitalar; 
• Flexibilização da organização e do planeamento dos recursos numa base de sistema local de saúde, através da identificação, pormenorizada, das necessidades de cuidados da população, a nível regional; 
• Maior eficiência das respostas de cuidados agudos hospitalares. 

O Decreto-Lei nº 101/2006 de 6 de Junho define que as equipas coordenadoras regionais articulam com a coordenação aos níveis nacional e local e asseguram o planeamento, a gestão, o controlo e a avaliação da Rede.

A nível regional, a coordenação é desenvolvida pelas Equipas Coordenadoras Regionais (ECR). Estas são constituídas por representantes da Saúde e dos Centros Distritais da Segurança Social (do ISS, I.P.).

Competências

De acordo com as competências definidas para as equipas regionais pelo DL n.º 101/2006, de 6 de Junho, compete à ECR – LVT: 

• Elaborar proposta de planeamento das respostas necessárias e propor a nível central os planos de acção anuais para o desenvolvimento da Rede e a sua adequação periódica às necessidades; 
• Orientar e consolidar os planos orçamentados de acção anuais e respectivos relatórios de execução e submetê-los à coordenação nacional; 
• Promover formação específica e permanente dos diversos profissionais envolvidos na prestação dos cuidados continuados integrados; 
• Promover a celebração de contratos para implementação e funcionamento das unidades e equipas que se propõem integrar a Rede; 
• Acompanhar, avaliar e realizar o controlo de resultados da execução dos contratos para a prestação de cuidados continuados, verificando a conformidade das actividades prosseguidas com as autorizadas no alvará de licenciamento e em acordos de cooperação; 
• Promover a avaliação da qualidade do funcionamento, dos processos e dos resultados das unidades e equipas e propor as medidas correctivas consideradas convenientes para o bom funcionamento das mesmas; 
• Garantir a articulação com e entre os grupos coordenadores locais; 
• Alimentar o sistema de informação que suporta a gestão da Rede; 
• Promover a divulgação da informação adequada à população sobre a natureza, número e localização das unidades e equipas da Rede. 

Nos termos do disposto no artigo 32º, da Portaria nº 50/2017 de 2 de fevereiro, a ECRLVT é constituída de modo multidisciplinar, integrando representantes da Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo, IP. do Centro Distrital de Segurança Social de Lisboa designados por três anos, renováveis, respectivamente pelo Conselho Diretivo da ARSLVT e pelo Conselho Diretivo do ISS.  

A Coordenação da ECRLVT é assegurada por um profissional nomeado pela ARSLVT.  

• Ana Soares – Coordenadora da ECR-LVT da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados
• Carlos Torres – Médico de Medicina Geral e Familiar
• Patrícia Firmino – Enfermeira especialista em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica
• Joana Teixeira – Enfermeira
• Rosana Rocha – Técnica Superior
• Maria Manuel Machado – Técnica Superior de Serviço Social
• Paula Duque – Assistente Social – Representante da Direção do Centro Distrital de Lisboa
• Sandra Graça – Apoio Técnico e Administrativo
• Teresa Maia – Médica Psiquiatra
• Pedro Pires – Médico Psiquiatra de Infância e de Adolescência
• António Nabais – Enfermeiro especialista em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica

O Decreto-Lei nº 101/2006 de 6 de Junho define que a(s) equipa(s) coordenadora(s) local(ais) articula(m) com a coordenação a nível regional, assegura(m) o acompanhamento e avaliação da Rede a nível local, bem como a articulação e coordenação dos recursos e atividades, no seu âmbito de referência.

A nível local, a coordenação é desenvolvida pelas Equipa Coordenadora Local (ECL). Estas são compostas por, pelo menos, dois elementos dos CSP (médico e enfermeiro) e um elemento do setor social, nomeadamente do Centro Distrital do ISS, I.P. respetivo.

As principais responsabilidades das ECL são: 

• Identificar as necessidades e propor à coordenação regional acções para a cobertura das mesmas; 
• Consolidar os planos orçamentados de acção anuais, elaborar os respectivos relatórios de execução e submetê-los à coordenação regional; 
• Divulgar informação actualizada à população sobre a natureza, número e localização das unidades e equipas da Rede; 
• Apoiar e acompanhar o cumprimento dos contratos e a utilização dos recursos das unidades e equipas da Rede; 
• Promover o estabelecimento de parcerias para a prestação de cuidados continuados no respectivo serviço comunitário de proximidade; 
• Promover o processo de admissão ou readmissão nas unidades e equipas da Rede; 
• Alimentar o sistema de informação que suporta a gestão da Rede. 

As equipas coordenadoras locais são constituídas de modo multidisciplinar e com desempenho interdisciplinar, integrando, pelo menos, do sector da saúde, um(a) médico(a) e um(a) enfermeiro(a), e do sector da segurança social, preferencialmente, um(a) assistente social e, sempre que necessário, um(a) técnico(a) da autarquia local, designado pelo respetivo presidente da Câmara Municipal.  

De acordo com a Portaria nº 50/2017, de 2 de fevereiro, a equipa de gestão de altas (EGA) é uma equipa hospitalar multidisciplinar, sediada em hospital integrado no SNS, que avalia e confirma a proposta de referenciação dos utentes para as unidades e equipas da RNCCI. 

Competências

A Equipa de Gestão de Altas assegura, designadamente os seguintes serviços: 

• A articulação com as equipas terapêuticas hospitalares de agudos para a programação de altas hospitalares; 
• A articulação com as equipas coordenadora regional e local da Rede;
• A articulação com as equipas prestadoras de cuidados continuados integrados dos centros de saúde do seu âmbito de abrangência. 

As Equipas de Gestão de Altas e as Equipas Referenciadoras são equipas multidisciplinares, cuja atividade consiste na preparação e gestão de altas com outros serviços para os utentes que requerem suporte de continuidade dos seus problemas de saúde e sociais, quer em regime de internamento, quer em regime de ambulatório.  

Referenciação de utentes

Como o utente pode ser referenciado à RNCCI? 

• Pela EGA do hospital 
• Pela Equipa de Referenciação da USF ou UCSP 

Procedimentos e critérios de referenciação de utentes para as UCP-RNCCI 

• A referenciação de utentes para as UCP-RNCCI é feita pelas Equipas Intra-Hospitalares de Suporte em Cuidados Paliativos (EIHSCP) e pelas Equipas Comunitárias de Suporte em Cuidados Paliativos (ECSCP), nas situações em que o utente se encontre internado em Hospital do SNS, ou no domicílio, respetivamente. 
• Nos Agrupamentos de Centros de Saúde (ACeS) em que ainda não existe ECSCP os utentes podem ser referenciados para as UCP-RNCCI seguindo as mesmas regras das outras tipologias da RNCCI.  

Conheça os diferentes prestadores da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados.
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Equipas Cuidados Continuados Integrados (ECCI)

A equipa de cuidados continuados integrados é uma equipa multidisciplinar da responsabilidade dos Agrupamentos de Centros de Saúde e das entidades de apoio social para a prestação de serviços domiciliários, decorrentes da avaliação integral, de profissionais médicos, de enfermagem, de reabilitação e de apoio social, ou outros, a pessoas em situação de dependência funcional, doença terminal ou em processo de convalescença, com rede de suporte social, cuja situação não requer internamento mas que não podem deslocar-se de forma autónoma.  

Unidade de Convalescença (UC)

Tem por finalidade a estabilização clínica e funcional, devendo para esta tipologia ser referenciadas pessoas que se encontram em fase de recuperação de um processo agudo ou recorrência de um processo crónico, com elevado potencial de reabilitação com previsibilidade até 30 dias consecutivos.

Unidades de Média Duração e Reabilitação (UMDR)

Visam responder a necessidades transitórias, promovendo a reabilitação e a independência, em situação clínica decorrente de recuperação de um processo agudo ou descompensação crónico, cuja previsibilidade de dias de internamento se situe entre 30 dias e 90 dias. 

Unidades de Longa Duração e Manutenção (ULDM)

Tem por finalidade proporcionar cuidados que previnam e/ou retardem o agravamento da situação de dependência, otimizando o status do estado de saúde, num período de internamento em regra superior a 90 dias. Visam responder a utentes com processos crónicos que apresentem diferentes níveis de dependência e graus de complexidade e que não possam, ou não devam, ser cuidados no domicílio. 

As Unidades de Longa Duração e Manutenção também prevêem a integração de utentes na modalidade temporária do “Descanso do Cuidador”, por dificuldades de apoio familiar e necessidade de descanso do principal cuidador, por um período máximo de 90 dias por ano.  

Unidades de Saúde Mental

Na Região de Lisboa e Vale do Tejo (RLVT) as respostas existentes para a população adulta são:

• Unidades de internamento com uma capacidade total de 66 lugares:
  • Residência de Treino de Autonomia (RTA) – 19 lugares;
  • Residência Autónoma de Saúde Mental (RA) – 13 lugares;
  • Residência de Apoio Moderado (RAMo) – 10 lugares;
  • Residência de Apoio Máximo (RAMa) – 24 lugares .
• Unidade de ambulatório: Equipa de Apoio Domiciliário (EAD) que realiza até um máximo de 8 visitas/dia.

Foi em abril de 2017 que a primeira unidade de CCISM integrou a RNCCI na tipologia de RAMa. Esta estrutura residencial de apoio máximo para adultos tem como promotor a Associação para o Estudo e Integração Psicossocial (AEIPS).

As respostas para a infância e adolescência na RLVT, na presente data não estão em funcionamento, porém no âmbito das experiências-piloto está prevista a criação de uma Equipa de Apoio Domiciliário (EAD).

A referenciação dos utentes e todos os procedimentos relativos a situações de prorrogação do internamento, mobilidade/transferência e alta encontram-se devidamente enquadradas pela legislação em vigor, sendo realizados na plataforma informática SI RNCCI.

No que respeita à alocação de vaga/admissão de um utente nas unidades e equipas de CCISM esta é realizada pela ECR, na sequência de proposta de referenciação submetida à ECL pelos Serviços Locais de Saúde Mental (SLSM), pelos hospitais e centros hospitalares psiquiátricos, agrupamentos de centros de saúde (ACeS) e unidades psiquiátricas de internamento.

De referir que a atribuição de vaga referida observa o princípio da proximidade do local do domicílio e do SLSM que presta cuidados ao utente.

Para que se proceda à admissão nas unidades e equipas dos CCISM os utentes têm de reunir os critérios de admissão definidos para cada tipologia e constantes na Portaria nº 68/2017, de 16 de fevereiro.

O que é a Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI)? 

A RNCCI será o conjunto estruturado de unidades (internamento e ambulatório) e de equipas de cuidados continuados de saúde e de apoio social, prestados de forma integrada, a pessoas em situação de dependência, com falta ou perda de autonomia. 

Esta Rede destina-se a prestar apoio integrado nas áreas da saúde e da segurança social através de equipas multidisciplinares que actuam no terreno, em estreita colaboração com os hospitais e os centros de saúde. 

O que são os Cuidados Continuados Integrados (CCI)? 

Por Cuidados Continuados Integrados entende-se o conjunto de intervenções sequenciais integradas de saúde e apoio social, decorrente de avaliação conjunta, visando a recuperação global da pessoa entendida como o processo terapêutico e de apoio social, activo e contínuo, que visa promover a autonomia melhorando a funcionalidade da pessoa em situação de dependência, através da sua reabilitação, readaptação e reinserção familiar e social. 

Os cuidados serão preferencialmente prestados no local de residência do utente. Quando tal não for possível, serão prestados em locais especificamente equipados para o efeito. 

Quem referencia os utentes com potencial de ingresso na rede? 

Quem referencia as pessoas com critérios clínicos para potencial ingresso na rede são os profissionais de saúde dos hospitais, os profissionais de saúde das unidades de saúde familiar (USF) e das unidades de cuidados de saúde personalizados (UCSP) designadamente, médicos, enfermeiros e assistentes sociais. 

A decisão sobre qual das formas de apoio adequadas a cada utente será sempre decidida por técnicos das diferentes equipas que integram a Rede, Equipas de Gestão de Altas (EGA), ao nível dos hospitais; e Equipas Referenciadoras, ao nível dos centros de saúde. Sempre que houver necessidade de esclarecer dúvidas sobre a situação do processo de referenciação de um familiar ou amigo, deverá contactar uma destas equipas. 

Quais são os procedimentos e critérios de referenciação de utentes para as UCP-RNCCI?

A referenciação de utentes para as UCP-RNCCI é feita pelas Equipas Intra-Hospitalares de Suporte em Cuidados Paliativos (EIHSCP) e pelas Equipas Comunitárias de Suporte em Cuidados Paliativos (ECSCP), nas situações em que o utente se encontre internado em Hospital do SNS, ou no domicílio, respetivamente. 

Nos Agrupamentos de Centros de Saúde (ACeS) em que ainda não existe ECSCP os utentes podem ser referenciados para as UCP-RNCCI seguindo as mesmas regras das outras tipologias da RNCCI.  

Os CCI têm custos para os utentes? 

Conforme já praticado no âmbito dos serviços de apoio do Ministério do Trabalho, e Solidariedade e Segurança Social (vulgarmente referenciados como Segurança Social), nos casos de permanência em Unidades de internamento de Média Duração e Reabilitação, de Longa Duração e Manutenção e em todas as Equipas e Unidades da Saúde Mental, o custo será calculado de acordo com a capacidade económica de cada utente e família.

O internamento em Unidades de Convalescença e em Unidades de Cuidados Paliativos não tem quaisquer custos para o utente, sendo o pagamento assegurado pelo Ministério da Saúde.  

Enquanto Entidade Prestadora como iniciar o processo de candidatura para aderir à RNCCI? 

O pedido de adesão à RNCCI, por parte das entidades promotoras e gestoras previstas no nº 1 do artigo 36º do Decreto-Lei nº 101/2006, de 6 de junho, com a redação que lhe foi dada pelo Decreto-Lei nº 136/2015, de 28 de julho, formaliza-se mediante preenchimento do formulário constante do anexo V da Portaria nº 174/2014, de 10 de setembro, republicado pela Portaria nº 50/2017, de 2 de fevereiro e que se disponibiliza abaixo: 

Equipa Coordenadora Regional de Lisboa e Vale do Tejo (ECR-LVT) Telefone: 218 424 800 | E-mail: CuidadosContinuados@arslvt.min-saude.pt